問診票

それぞれのお困りごとで当てはまるものにチェックを入れてください。

歯が痛い（下記から選択してください）
しみる虫歯がある食べ物が挟まる歯がぐらぐら動く歯が浮いた感じがある詰め物または差し歯が取れた歯ぎしりがある

歯肉が出血する（下記から選択してください）
腫れている口臭が気になる口内炎ができやすい

入れ歯があたる（下記から選択してください）
入れ歯が合わない新しく作りたい噛めない

その他（詳しくご記入ください）

＜キャンセルポリシー＞

横浜山手デンタルクリニックでは院内感染予防のため、患者様のお口の中に使う治療器具を前日より滅菌し、真空パックにしてご準備しております。そのためにもキャンセルは原則お受けしておりませんので、確実に来院出来る日時をお知らせください。

やむを得ない場合に限り、前日10:00迄に必ずご連絡ください。

この時間を過ぎた場合は、キャンセル料5,000円が発生いたしますのでご注意ください。

キャンセルポリシーに同意する（必須）